WWW.MALGORZATALECKA.CDX.PL

Charakterystyczną cechą ludzkiej krwi jest tzw. czynnik Rh. Jest on substancją obecną w ścianie krwinek czerwonych. Wynik dodatni oznacza obecność specyficznego białka na powierzchni błony komórkowej krwinek czerwonych Rh(+), a ujemny jego brak Rh(-). Około 85% ludzi w Polsce, jak i na świecie ma Rh dodatni Rh(+), pozostali są Rh ujemni Rh(-).

Reakcja obronna
Dziecko dziedziczy cechy krwi po rodzicach. Jeżeli krew matki jest Rh(-), a dziecko po ojcu otrzymało cechę Rh(+), przedostanie się czerwonych krwinek płodu do krwi matki podczas pierwszego porodu czy poronienia, wywołuje reakcję obronną w postaci produkcji przeciwciał mających rozpoznać i zniszczyć obce erytrocyty.

Bezpieczna pierwsza ciąża
Podczas pierwszej ciąży problem nie występuje, gdyż jeśli niewielka ilość krwinek płodu dostanie się do krążenia matki, zostaną one szybko zniszczone, zanim sprowokują odpowiedź immunologiczną. Podczas porodu znacznie większa ilość krwi dziecka może dostać się do krążenia matki, dlatego jest prawdopodobne, że będą produkowane przeciwciała. Organizm matki, która jest Rh(-), będzie wytwarzał przeciwciała, aby zniszczyć krwinki dziecka Rh(+).

Zagrożenie dla kolejnego dzidziusia
W kolejnych ciążach przeciwciała te przedostają się przez barierę łożyskową do organizmu dziecka mającego krwinki Rh(+) i niszczą je. Może to doprowadzić do: ciężkiej żółtaczki, niedokrwistości, a co za tym idzie niedotlenienia i obrzęku płodu (obrzęk związany z przewodnieniem), a w najcięższych przypadkach jego obumarcie. Możemy się spotkać również z określeniem „choroba hemolityczna” – jest to złożony proces, w efekcie którego dochodzi do rozpadu krwinek czerwonych płodu (hemolizy). Należy podkreślić, że jest to wyłącznie choroba płodu całkowicie bezobjawowa dla matki.

Profilaktyka po porodzie
Można temu zapobiec, podając matkom zagrożonym konfliktem w ciągu 72 godzin po każdym porodzie (i poronieniu) immunoglobulinę anty-D (anty-Rh). Immunoglobulina anty-D, to gotowe przeciwciała, blokujące reakcję obronną organizmu. Dlatego też obecnie, dzięki postępom w leczeniu choroby hemolitycznej płodu, konflikt zdarza się bardzo rzadko. Podczas ciąży sprawdza się także poziom przeciwciał anty-Rh we krwi matki. Profilaktyka taka jest skuteczna w około 97%.

Badania obowiązkowe
Każda kobieta ciężarna powinna mieć oznaczony przed 12 tygodniem ciąży poziom przeciwciał przeciwerytrocytarnych oraz grupę krwi i czynnik Rh jeżeli nie miała wykonanych tych oznaczeń przez ciążą. Test Combsa to badanie obowiązkowe dla wszystkich ciężarnych, które mają czynnik Rh(-), a dziecko mogło odziedziczyć po ojcu Rh(+). Przeprowadza się je co trzy miesiące, w ramach rutynowej analizy krwi.
Kobiety Rh(-) oraz z brakiem przeciwciał przeciwerytrocytowych powinny mieć wykonane ponowne badanie w 28 tygodniu ciąży w celu stwierdzenia czy nie doszło do pojawienia się przeciwciał.
Ciężarne Rh(-), u których stwierdzono przeciwciała przeciwerytrocytowe powinny mieć wykonane ponowne badania w 28, 32 i 36 tygodniu w celu określenia swoistości tych przeciwciał i ich miana czyli poziomu oraz powinny mieć co 2-3 tygodnie wykonywanie badanie USG w celu poszukiwania cech rozwijającego się konfliktu serologicznego. Badanie USG ocenia wielkość łożyska i płodu, obrzęki i przesięki do jam płodu oraz żywotność płodu.

Niebezpiecznie konsekwencje
Ciężka żółtaczka hemolityczna (icterus)
W przebiegu tej postaci noworodek rodzi się z objawami żółtaczki albo żółtaczka pojawia się już w pierwszej dobie życia i jest silnie wyrażona. Nie leczone może doprowadzić do przekroczenia progu stężenia bilirubiny pośredniej, która zacznie przechodzić przez barierę naczyniowo-mózgową. W przypadku prawidłowo leczonej choroby hemolitycznej nie powinno dojść do uszkodzenia mózgu. W przebiegu żółtaczki hemolitycznej wątroba i śledziona są często powiększone, stwierdza się wybroczyny na skórze a płyn owodniowy oraz maź płodowa może mieć żółty kolor.
Ciężka niedokrwistość noworodków (anemia)
Postać ta w lżejszych przypadkach charakteryzuje się niedokrwistością, która może pojawić się nawet po kilku tygodniach od urodzenia, co jest spowodowane utrzymywaniem się przeciwciał przez około 6 tygodni po porodzie. W przypadku ciężkiej niedokrwistości dziecko rodzi się z blado-woskowym kolorem skóry, dużym brzuchem, z powiększoną wątrobą i śledzioną. Objawom tym mogą towarzyszyć obrzęki o różnym nasileniu, jak również przesięki do jam surowiczych ciała.
Uogólniony obrzęk płodu (hydrops fetalis)
To najcięższa postać choroby hemolitycznej, w której stwierdza się uogólnione obrzęki skóry i tkanki podskórnej, którym często towarzyszą wybroczyny krwotoczne na skórze, a w jamie brzusznej płyn przesiękowy. Jednocześnie dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony.  W morfologii stwierdza się niedokrwistość, hipoproteinemię (niedobiałczenie krwi, a co za tym idzie niedobór białek w tkankach i narządach) i hiperkaliemię (stan, w którym stężenie jonów potasu K+ w surowicy przekracza maksymalną wartość). W wyniku zaburzeń hemodynamicznych (obieg krwi w układzie krwionośnym) dochodzi do niewydolności krążenia. W przebiegu uogólnionego obrzęku często dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub szybkiego zgonu po porodzie.
***
Tekst: dr n. med. Katarzyna Siewierska–Wasilewska, Specjalista immunolog, mikrobiolog kliniczny, Bezpłatna Szkoła Rodzenia Centrum Dydaktycznego IPS, www.szkolarodzenia.ips.pl