Skóra atopowa, to skóra dotknięta atopowym zapaleniem (AZS, atopic dermatitis), czyli nawracającą chorobą dotykającą zarówno dzieci jak i dorosłych. Występuje już u około 30% ludzi na świecie, a w ciągu ostatnich dekad częstość pojawiania się AZS stale rośnie. Przewlekły przebieg oraz stale utrzymujący się dyskomfort związany ze świądem, pieczeniem i napięciem skóry, znacznie obniżają jakość życia osób dotkniętych tym schorzeniem i ich rodzin.
Jak rozpoznać skórę atopową?
Skóra atopowa to skóra bardzo sucha, z rumieniowymi zmianami zapalnymi (o morfologii wyprysku), często pokrytymi małymi pęcherzykami. Dochodzi do pogrubienia (zliszajowacenia lub lichenizacji) i złuszczania naskórka, któremu towarzyszy uciążliwe swędzenie. Zmiany najczęściej pojawiają się w obrębie skóry twarzy i szyi oraz klatki piersiowej, okolicach zgięć łokciowych i kolanowych, a także mogą obejmować skórę całego ciała (erytrodermia). Lokalizacja wykwitów zależy od wieku osoby u której występują. Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji.
Skóra atopowa charakteryzuje się defektem warstwy ochronnej oraz zaburzeniami w składzie jej mikrobiomu, przez co staje się przepuszczalna i nie spełnia swojej roli obronnej bariery wobec czynników zewnętrznych i alergenów. W związku z tym u osób z AZS występuje skłonność do nawracających zakażeń wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych skóry, do nasileń objawów skórnych oraz pojawiania się innych alergii.
Do czynników ryzyka rozwoju i zaostrzeń AZS należą:
• predyspozycje genetyczne,
• wpływ środowiska zewnętrznego,
• nieprawidłowa reakcja immunologiczna organizmu,
• zaburzenia funkcjonowania bariery skórnej i składu mikrobiologicznego skóry,
• oddziaływanie psychosomatyczne (wywołane np. stresem),
• nieodpowiedni sposób odżywiania,
• przebyte infekcje.
Czynnik genetyczny
Bardzo często o występowaniu skóry atopowej decyduje czynnik genetyczny. Jeżeli jeden z rodziców ma skórę atopową, możliwość, że dziecko będzie miało tę samą przypadłość, wynosi 30%, natomiast gdy oboje rodzice są dotknięci tą dolegliwością, wynosi aż 70%. Objawy atopii zazwyczaj mają swój początek we wczesnym dzieciństwie. U ponad połowy osób dotkniętych tym problemem (ok. 60%) objawy pojawiają się już w pierwszym roku życia, a u ok. 70–85% do piątego roku życia. Istnieje też duże prawdopodobieństwo, że u dzieci, które mają AZS, w późniejszym okresie życia wystąpią objawy innych alergii, takich jak: alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma alergiczna. Kolejnymi komplikacjami mogą być nadkażenia wirusowe (opryszczka) lub bakteryjne.
Dlatego bardzo ważne jest zdiagnozowanie AZS i nie traktowanie go jako dolegliwości związanej jedynie ze zmianami skórnymi.
Środowisko zewnętrzne, a skóra atopowa
Czynniki środowiskowe, które mogą przyczyniać się do rozwoju AZS i modulować jej przebieg możemy podzielić na alergizujące i niealergizujące. Do tych pierwszych zalicza się: nadreaktywność skóry na bodźce chemiczne, fizyczne i psychologiczne (w tym: czynniki hormonalne, infekcje, stres). Natomiast do czynników alergizujących należą: alergeny powietrznopochodne, czyli kurz domowy i zawarte w nim roztocza, sierść i naskórek zwierząt, grzyby i bakterie, pyłki roślin (traw, chwastów, drzew), zanieczyszczenie środowiska oraz alergeny pokarmowe.
Zaburzenia mikrobiomu, a reakcja ze strony układu immunologicznego
Skóra to największy organ ciała człowieka, który w dużej mierze odpowiada za utrzymanie stanu homeostazy, czyli jego równowagi. Z jednej strony stanowi barierę ochronną, która uniemożliwia przedostanie się patogenów do głębszych tkanek, podczas gdy z drugiej strony skolonizowana jest przez mikroorganizmy stanowiące jej naturalną mikroflorę – tzw. mikrobiom.
Na swoisty stan równowagi skóry mają wpływ m.in. takie czynniki jak:
• fizyczna ciągłość powłok skórnych,
• martwe, powierzchniowe komórki naskórka (będące w ciągłym procesie złuszczania),
• pH skóry (odczyn skóry, który powinien być lekko kwaśny),
• obecność kwasów tłuszczowych i innych lipidów,
• czynniki egzogenne (środowiskowe).
• prawidłowy (niezaburzony) mikrobiom skóry.
Wszystkie te aspekty mają udowodniony wpływ na stan skóry oraz na występowanie niektórych dermatoz, w tym AZS. Skład mikrobiomu człowieka zaczyna się kształtować zaraz po porodzie. Płód zachowuje jałowość dzięki licznym mechanizmom obronnym układu rozrodczego matki, natomiast zaraz po urodzeniu skórę
oraz układ pokarmowy noworodka zaczynają zasiedlać liczne mikroorganizmy. Najistotniejszym czasem dla kształtowania się mikrobiomu jest okres od urodzenia do pierwszego roku życia. Niestety, w dzisiejszych czasach niebezpieczeństwem dla zachowania równowagi mikrobioty skóry, jest rozpowszechniona dezynfekcja i sterylność warunków życia. Prowadzą one do zmniejszenia ekspozycji na drobnoustroje, co z kolei jest przyczyną dysbiozy i osłabienia różnorodności mikrobiomu skórnego. Przy jednoczesnym wzroście urbanizacji, dochodzi do zwiększenia udziału patogennych drobnoustrojów, co skutkuje osłabieniem funkcji układu immunologicznego.
Patomechanizmy atopowego zapalenia skóry zależne od mikrobioty skóry wynikają przede wszystkim z zaburzeń bariery ochronnej skórnej oraz jej składu mikrobiologicznego. Wynikiem takich dysfunkcji są reakcje ze strony układu immunologicznego i występowanie uciążliwych zmian skórnych, typowych dla AZS.
Skład mikrobiomu, a skóra atopowa
Etiopatogeneza AZS nie jest w pełni poznana, natomiast pewnym jest, że występuje ścisły związek pomiędzy składem mikrobiologicznym skóry, a występowaniem tego schorzenia. Mikrobiota organizmu człowieka jest ściśle związana z układem odpornościowym. Gdy znajduje się w stanie równowagi, wykazuje działanie ochronne, natomiast przy zaburzeniach mikrobiomu i dysfunkcji bariery ochronnej skóry, dochodzi do reakcji immunologicznych, w tym skórnych, które predysponują do rozwoju chorób skóry, w tym właśnie AZS. Badania wykazują, że najliczniejszymi mikroorganizmami zasiedlającymi skórę człowieka są m.in.: bakterie Cutibacterium, Staphylococcus aureus i Acinetobacter oraz grzyby Malessezia spp.. Na ich obecność w danych obszarach skóry wpływa odczyn pH, poziom jej nawilżenia i zawartość sebum, temperatura, a także ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe. Wszelkie zmiany stanu równowagi mikrobiomu na wczesnym etapie życia, wpływają na dojrzewanie zarówno wrodzonej, jak i nabytej odporności, które z kolei kształtują skład naturalnej mikroflory skóry. U osób z atopowym zapaleniem skóry obserwuje się zmniejszenie ilości szczepów fizjologicznie kolonizujących skórę człowieka, z jednoczesnym zwiększeniem liczby szczepów patogennych, które w skórze osób niedotkniętych tym schorzeniem nie występują wcale, bądź bytują w małej ilości. W wyniku tej dysbiozy, występuje stan zapalny i pojawiają się charakterystyczne dla AZS zmiany skórne.
Skóra atopowa, a wiek
Często wraz z wiekiem obserwuje się zahamowanie objawów AZS – dochodzi do tzw. remisji. Wynika to między innymi z tego, że mikrobiom skóry osób dorosłych wykazuje lepsze właściwości przeciwdrobnoustrojowe i zdolności w hamowaniu infekcji wywoływanych przez rozwój patogennej mikroflory.
Skóra atopowa, a jakość życia
Przeprowadzono badania, na temat wpływu występowania atopowego zapalenia skóry na jakość życia osób dotkniętych tą dolegliwością. Wykazano, że odgrywa znaczącą rolę w codziennym funkcjonowaniu całej rodziny. Wywiera negatywne konsekwencje fizyczne, psychologiczne, emocjonalne oraz finansowe. Osoby ze skórą atopową mają często obniżony poziom samooceny i mniejszą pewność siebie. Stwierdzono także częste zaburzenia snu i liczne zaburzenia emocjonalne.
Leczenie i pielęgnacja skóry atopowej
Atopowe zapalenie skóry ma charakter przewlekły, momenty wyciszenia oraz zaostrzenia, a także wieloczynnikową patogenezę. Z tego względu terapia AZS jest bardzo trudna i opiera się głównie na leczeniu: objawowym, przeciwzapalnym, miejscowym i ogólnym oraz na profilaktyce. Dobór leczenia jest uzależniony od wieku pacjenta i stopnia nasilenia zmian chorobowych. W leczeniu miejscowym zmian chorobowych w AZS, powszechnie stosuje się glikokortykosteroidy (mGKS) o działaniu przeciwzapalnym. Alternatywą dla mGKS są inhibitory kalcyneuryny (mIK), natomiast nadkażenia bakteryjne zmian skórnych mogą wymagać zastosowania antybiotyków. Leki te powinny być stosowane pod ścisłą kontrolą dermatologiczną (zwłaszcza u dzieci), a wybór odpowiedniego preparatu zależy od wieku pacjenta, nasilenia choroby oraz lokalizacji zmian. Zaleca się, aby łączyć leczenie miejscowe skóry atopowej z odpowiednią pielęgnacją, np. na skórę ze stanem zapalnym najpierw należy zastosować leki przeciwzapalne (mGKS), a po nich nałożyć emolient.
Leczenie ogólne (systemowe) stosowane jest w przypadku pacjentów, u których leczenie miejscowe nie przynosi spodziewanych efektów. Wykorzystuje się głównie:
• leki o działaniu immunosupresyjnym (rekomendowane w ciężkich, przewlekłych przypadkach AZS u osób dorosłych, a w wybranych przypadkach także u młodzieży i dzieci),
• glikokortykosteroidy (stosowane doustnie),
• fototerapię (najczęściej promieniowanie UVB),
• leki przeciwhistaminowe (wskazane są w każdej fazie choroby, szczególnie w ciężkich postaciach AZS, dzięki potwierdzonemu bezpieczeństwu mogą być stosowane długofalowo, co ze względu na przewlekły i nawrotowy charakter schorzenia może przynieść korzyści terapeutyczne).
Pielęgnacja skóry atopowej
Posiadanie, przez osobę dotkniętą AZS i/lub jej opiekunów, odpowiedniej wiedzy o schorzeniu, zrozumienie konieczności stałego i przewlekłego (często wielospecjalistycznego) leczenia oraz świadomość na temat czynników, które mogą wywoływać i zaostrzać chorobę jest bardzo istotna i znacznie poprawia skuteczność terapii. Bardzo ważną rolę w AZS odgrywa profilaktyka, w tym odpowiednia pielęgnacja skóry – codzienne nawilżanie za pomocą emolientów oraz unikanie czynników mogących spowodować nasilenie objawów. Ze względu na stałą gotowość do rozwoju stanu zapalnego zabiegi pielęgnacyjne powinny być prowadzone zarówno w okresach remisji jak i zaostrzeń. Skóra atopowa posiada defekt bariery naskórkowej, będącym czynnikiem odpowiadającym za wywoływanie, zaostrzenie i podtrzymywanie zmian chorobowych. Emolienty mają za zadanie wytworzyć na skórze ochronny płaszcz lipidowy, zapobiegając przeznaskórkowej utracie wody i zwiększając tym samym poziom jej nawilżenia oraz uszczelnić zniszczoną warstwę ochronną skóry. Preparaty dedykowane dla skór atopowych wykazują głównie właściwości: kojące, redukujące swędzenie, pieczenie i szorstkość skóry, nawilżające oraz regenerujące. Najlepszą skuteczność osiąga się w momencie, kiedy są stosowane od razu po kąpieli, ponieważ właśnie wtedy zawartość wody w skórze jest największa.
Do składników aktywnych, które powinny być zawarte w emolientach należą przede wszystkim:
• substancje okluzyjne, zmniejszające przeznaskórkową utratę wody (np. wazelina, parafina, oleje mineralne),
• substancje nawilżające (wiążące wodę humektanty) np. mocznik, gliceryna, sorbitol, kwas mlekowy, kwas pyrolidonowy),
• mocznik, który utrzymuje odpowiednie nawilżenie zewnętrznej warstwy skóry,
• lipidy uszczelniające barierę naskórkową (np. ceramidy, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, cholesterol),
• saponiny, flawonoidy, probiotyki i prebiotyki, które działają: przeciwzapalnie i przeciwświądowo, przywracają równowagę zaburzonego mikrobiomu skóry oraz odtwarzają barierę naskórkową,
• komponenty mające zdolność przywrócenia prawidłowej struktury i funkcji naskórka oraz działające przeciwzapalnie (m.in. witaminy: A, K, C, niacyna, antyoksydanty, minerały, ekstrakty roślinne, fitoestrogeny, cytokiny).
Regularne stosowanie preparatów nawilżająco-natłuszczających oraz zmiękczających wpływa łagodząco i przeciwświądowo, jak również poprawia wygląd skóry. Zapobiega zaostrzeniom i nawrotom wyprysku atopowego, a co najważniejsze, zmniejsza konieczność stosowania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (GKS) nawet o połowę.
Kroki w pielęgnacji skóry atopowej
Zaleca się delikatne i dokładne oczyszczanie skóry, preparatem o fizjologicznym pH (w granicach 5,5–6), dedykowanym skórze atopowej. Kąpiel nie powinna trwać dłużej niż 5 minut, a temperatura wody nie powinna przekraczać 27-30°C. Osuszanie skóry po kąpieli powinno odbywać się delikatnie, bez pocierania, a ręcznik powinien być miękki i często wymieniany. Następnie należy zastosować preparaty nawilżająco-natłuszczające (najlepiej do 3 minut po kąpieli). W ciągu dnia zaleca się stosowanie emolientów 2–3 razy dziennie, w ilości minimum 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u osób dorosłych.
Należy dobierać je indywidualnie w zależności od stopnia suchości skóry oraz ewentualnej alergii kontaktowej. Przed aplikacją należy zapoznać się ze składem emolientu i zweryfikować, czy nie zawiera substancji potencjalnie uczulających. Powinno się unikać składników zapachowych, w tym olejków eterycznych, alkoholi, konserwantów oraz potencjalnie alergizujących białek (zwłaszcza u pacjentów poniżej 2. roku życia).
Profilaktyka
Profilaktyka pierwotna dotyczy dzieci z grup ryzyka (gdy w wywiadzie stwierdzono obciążenie atopią), bez żadnych objawów klinicznych. Jej celem jest zapobieganie rozwojowi choroby i obejmuje:
• karmienie piersią (najlepiej wyłącznie) do 4.-6. miesiąca życia, ze względu na ograniczenie niepożądanych reakcji na białka obcogatunkowe, zawartość wielu substancji aktywnych biologicznie, w tym o właściwościach immunologicznych,
• stosowanie emolientów od pierwszego dnia życia,
• niepalenie tytoniu w ciąży (zarówno biernego jak i czynnego),
• ograniczenie ekspozycji na alergeny,
• stosowanie probiotyków, które m.in.: zapobiegają zakażeniom przewodu pokarmowego, utrzymują prawidłową florę bakteryjną, hamują rozwój bakterii chorobotwórczych i prawidłowo stymulują odpowiedź immunologiczną.
Profilaktyka wtórna dotyczy pacjentów, u których stwierdzono wczesne objawy choroby i obejmuje ona:
• właściwą pielęgnację skóry,
• unikanie czynników drażniących,
• eliminację uczulającego alergenu lub ograniczenie ekspozycji na niego.
Jakie czynniki zaostrzają stan zapalny?
Do czynników mogących nasilić stan zapalny organizmu, należą:
• alergeny wziewne (roztocza kurzu domowego, pleśń, pyłki roślin, sierść zwierząt),
• alergeny kontaktowe (lateks, metale, zapachy w kosmetykach i chemii gospodarczej),
• zakażenia (grzybicze, bakteryjne, wirusowe),
• dym tytoniowy,
• czynniki drażniące (pot, wełna, detergenty),
• czynniki psychologiczne (w tym stres),
• klimat (niska wilgotność powietrza i wysokie temperatury otoczenia),
• alergeny pokarmowe (np. mleko krowie i jego produkty, soja, białko jaja kurzego, ryby, czekolada, owoce morza, pszenica, orzechy ziemne, owoce cytrusowe).
Zastosowanie diety eliminacyjnej, polegającej na wykluczeniu określonych produktów z jadłospisu, zaleca się wyłącznie w przypadku wyraźnego zaostrzenia zmian skórnych po spożyciu danego pokarmu. Ponadto osoby z AZS powinny wybierać jak najmniej przetworzone produkty. Konserwanty, sztuczne dodatki i barwniki, również mogą wywoływać reakcje alergiczne.
Czy można się wyleczyć z AZS?
Leczenie AZS, pomimo ciągłego postępu wiedzy, nadal stanowi poważny problem terapeutyczny. Obecnie prowadzone są intensywne badania nad wprowadzeniem nowych preparatów do leczenia choroby. W literaturze pojawiają się doniesienia m.in. o skuteczności stosowania probiotyków w zapobieganiu występowania tej choroby. Niestety na dzień dzisiejszy AZS jest schorzeniem przewlekłym, a jego całkowite wyleczenie jest niemożliwe. Objawy choroby mogą powrócić nawet po kilku latach. Dlatego tak ważna jest odpowiednia profilaktyka polegająca na właściwej, codziennej pielęgnacji skóry oraz unikanie czynników
prowokujących wystąpienie zmian.
